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下記項目をご入力の上、「送信」ボタンを押してください。
なお、お申し込みの際には、調査をご希望の土地に関するチラシ（不動産業者から入手した販促用チラシなど）が必要です。FAXまたはメール添付でお送りください。

●	土地情報チラシの送り先
	FAX：03-5302-3391
	Eメールアドレス：kenshin@weekend-homes.com

※

お申し込み後に、一度ご連絡させていただく事がございます。ご了承くださいませ。

※

スキャンした画像をメールに添付してください。画像はJPEG形式で、500KB以下に調整してください。
チラシをお持ちでない場合は、「敷地所在地：住居表示」「測量図もしくは土地図面（土地の形状がわかるもの）」「方位」「敷地高低差」「道路接道条件（幅員・接道状況）」を明記してお申し込みください。項目を満たしていない場合はアドバイスしかねますので、ご注意ください。

日本語入力は全角を、英数字は半角をご使用ください。
※ は必須入力項目です。

※お名前	（全角）例：週末　花子
※ふりがな	（全角）例：しゅうまつ　はなこ
※Eメールアドレス	（半角）例：yamada@weekend-homes.com
※Eメールアドレス再入力	（半角） ※確認のためもう一度入力してください。

■

ご連絡先

※郵便番号	- （半角）例：123-5678
※都道府県
※住所	（全角）【市区郡】例：渋谷区代々木（全角）【番地等】例：２－２７－１２代々木ルネッサンスビル
※電話番号	- - （半角）例：03-1234-5678
FAX番号	- - （半角）例：03-1234-5678
ご連絡に都合のよい時間帯	時ごろ（半角）

■	土地建診お申し込みの敷地について

※都道府県

※住所

（全角）
例：渋谷区代々木２ー２７ー１１

（全角）
例：ＡSー４マンション４階

※土地情報を弊社に
ご連絡いただく方法

	土地のチラシを弊社宛にFAXで送信する
	土地のチラシ画像をＥメールに添付して送信する
	その他

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