弊社の設計コンペを利用した家創りをご検討くださり、ありがとうございます。
お申し込みにあたり、下記のチェックシートにご記入ください。
チェックシートは、全国のコンペ参加建築家に、お客さまのご要望や条件をお伝えするための大切な資料です。
ご家族全員で時間をかけて話し合い、総意を確認してください。
なお、建築家に伝達する際は、お客さまの基本情報（お名前、ご連絡先など）は伏せた形でご紹介いたしますので、ご安心ください。
なお、このヒアリングシステムは住宅関連業界において初の試みです。
お客さまのご要望を事前に把握し、要件を念頭において設計に入るという業務を一連の流れに組み込んだものです。これは、私たちが他社と異なる仕事をするための生命線の一つです。
※弊社のプライバシーポリシーは
こちら
下記項目をご入力の上、「送信」ボタンを押してください。
FAX、ご郵送時の印刷用はこちら（50KB）
日本語入力は全角を、英数字は半角をご使用ください。
※
は必須入力項目です。
■
建築主さまの情報
※
お名前
（全角）
例：山田 太郎
※
ふりがな
（全角）
例：やまだ たろう
※
Eメールアドレス
（半角）
例：yamada@weekend-homes.com
※
Eメールアドレス再入力
（半角）
※確認のためもう一度入力してください。
Eメールサービス
メールマガジン情報等を希望する。
年齢
歳
（半角）
性別
男
女
お勤め先
勤続年数
年
■
現在のお住まいについて
※
郵便番号
-
（半角）
例：123-5678
※
都道府県
お選びください
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
※
住所
（全角）
【市区郡】例：渋谷区代々木
（全角）
【番地等】例：２−２７−１２ 代々木ルネッサンスビル
※
電話番号
-
-
（半角）
例：03-1234-5678
※
FAX番号
-
-
（半角）
例：03-1234-5678
お客さまの家族構成、ご希望のご予算、延床面積、構造についてご記入ください。
ご家族構成
間柄：
仕事：
性別：
男
女
年齢：
歳
間柄：
仕事：
性別：
男
女
年齢：
歳
間柄：
仕事：
性別：
男
女
年齢：
歳
間柄：
仕事：
性別：
男
女
年齢：
歳
間柄：
仕事：
性別：
男
女
年齢：
歳
間柄：
仕事：
性別：
男
女
年齢：
歳
間柄：
仕事：
性別：
男
女
年齢：
歳
例：間柄-父親、妻、長男 仕事-会社員、主婦、学生 等々
ご予算（総額）
総額
万円
※諸経費含む
自己資金
万円
お借り入れ予定
万円
※
諸経費には設計管理料・プロデュース料・地盤調査費用・ローン関係費用・申請費用・登記関係費用が含まれます。お客さまによって異なる、引き込み料、引越し費用、仮住まい費用は別とお考えください。
資金相談
希望する
希望しない
融資
銀行
社内ローン
住宅金融公庫
その他
希望延床面積
m
2
または
坪
用途
一般住宅
二世帯住宅（一部共有）
二世帯住宅（完全分離）
併用住宅
※
併用住宅：店舗併用、賃貸併用、事務所併用、医院併用等々
その他補足事項
構造
木造
鉄骨造
鉄筋コンクリート造
特にこだわらない
地下
希望する
希望しない
優先順位
1番目
面積
予算
構造
2番目
面積
予算
構造
3番目
面積
予算
構造
お客さまが憧れていた住まいのイメージをお聞かせください
雑然としたイメージで結構です。
【例】：
・ 映画「フラッシュダンス」に出てきた、大きな倉庫での広々とした暮らし方に魅力を感じている。
・ ＪＲ東日本の「あっ、そうだ、京都に行こう」のＣＭの映像にある和の静と文化的な機能美にすごく心惹かれる。 など
より具体的なイメージをなされている方は、以下にご記入ください。
外観
例：町のランドマーク的な存在にしたい。コンクリートの打ちっぱなしが好き。
素朴な上質感、シンプルでも主張がある建物にしたい。
内観
例：仕切りの少ないオープンな空間でエアコンなどの機械に頼らず、
できるだけ自然の風や光を取り入れて生活したい。
機能・設備
家全体に求める機能や
設備をお選びください。
高気密・高断熱
バリアフリー
自然素材
防音
その他
各部屋についてのご希望機能、条件をお選びください。
玄関
靴以外に、コートや道具を収納できるスペースがほしい
大きな下駄箱がほしい
車椅子の出入りを配慮した設計にしたい
ベンチは必ずほしい
広々とした開放感のある空間にしたい
玄関は家の「顔」なので、多少コストがかかってもこだわりたい
吹き抜けにしたい
その他
リビング
外部空間に面する広い窓がほしい
吹き抜けにしたい
床暖房を入れたい
ダイニングと兼用したい
リビングから続くウッドデッキなどの外部空間がほしい
ホームシアターを楽しみたい
椅子やソファは置かず、床や畳に座って生活したい
ソファを置いてくつろぎたい
リビングの一角に和室（客間など）がほしい
その他
ダイニング・キッチン
床暖房を入れたい
物を表に出さなくてすむように、すっきり収まる収納がほしい
食品庫（ストックルーム）がほしい
勝手口がほしい
対面キッチンがほしい
窓が必ずほしい
ゴミを分別・整理できるスペースがほしい
輸入キッチンを取り入れたい
シンクと一体になったダイニングテーブルがほしい
リビングとは別にダイニングのスペースを確保したい
2人以上で料理をしたい
キッチンの近くに作業スペースがほしい
その他
ベッドルーム
ダブルベッド×１
シングルベッド×２
布団
その他
床暖房を入れたい
書斎・仕事部屋と兼ねて、少し広めの空間を確保したい
夫婦それぞれの寝室がほしい
ウォークインクローゼットを設けたい
ベッドや布団を置けるスペースと収納が、ある程度あれば十分
ロフトがほしい
部屋につながるテラスやルーフバルコニーがほしい
その他
お子さまの部屋
机とベッドが置けるスペースがあれば十分
将来子どもの数が増えたり、子どもが成長したときに個室として仕切ることを考え、現在は1つの大きなスペースとしておきたい。
各部屋にバルコニーがほしい
子どものプライバシーを守ってやりたい
子どもの様子がリビングから把握できるような工夫がほしい
ロフトがほしい
床暖房を入れたい
その他
洗面室
収納スペースがたくさんほしい
将洗濯機は洗面室以外の場所に設置したい
手洗い用と洗濯用のボールがそれぞれ必要
手洗い用洗面ボールが２つほしい
風通しを重視したい
その他
お風呂
ユニットバスは避けたい
浴室換気暖房乾燥機をつけたい
確保したい広さがある
坪
腰掛けて、つかまりながら入れる浴槽がいい
お風呂とは別にシャワールームがほしい
広い洗い場を確保したい
ジャグジーがほしい
足を伸ばせる浴槽にしたい
坪庭や緑など景色を楽しめるお風呂にしたい
泥だらけになった子どもが屋外から直接入れるようにしたい
窓がほしい
その他
トイレ
トイレの中に手洗いがほしい
男性用小便器も必要
床暖房を入れたい
収納を設けたい
窓がほしい（風通しをよくしたい）
各階に必要
車椅子の入れる広さを確保したい
その他
エクステリア
ビルトインガレージがほしい
台
ウッドデッキやテラスがほしい
植栽にこだわりたい
駐車場が必要
台
駐輪場が必要
台
屋上もしくはルーフバルコニーがほしい
通りから敷地が隠れるような外壁が必要
既存の樹木を残したい
ガーデニングを楽しみたい
その他
その他必要な部屋・機能
書斎
家族みんなで使えるスタディルーム
AVルーム（リビングとは別に）
トレーニングルーム
ペットと一緒に暮らしたい
屋外でバーベキューや食事を楽しみたい
ピアノを置くスペースが必要
布団を干しやすい場所を確保したい
階段昇降機
エレベーター
中庭
和室
家事動線を重視したい
ホームセキュリティシステムを導入したい
雨戸が必ずほしい
防犯ガラスを使用したい
仏壇・神棚を置きたい
雨に濡れずに車に乗りたい
家事室がほしい
雨の日に洗濯物を室内に干せるスペースがほしい
洗濯する場所と干す場所は近距離がいい
その他
ご家族の趣味
読書
山登り
釣り
旅行
ウィンタースポーツ
マリンスポーツ
野球
サッカー
テニス
バレーボール
バーべキュー
キャンプ
ガーデニング・庭いじり
陶芸
洋裁
料理
音楽鑑賞
映画鑑賞
茶道
楽器演奏
その他
第1優先
お選びください
玄関
リビング
ダイニング・キッチン
ベッドルーム
お子さまの部屋
洗面室
お風呂
トイレ
エクステリア
その他
第2優先
お選びください
玄関
リビング
ダイニング・キッチン
ベッドルーム
お子さまの部屋
洗面室
お風呂
トイレ
エクステリア
その他
第3優先
お選びください
玄関
リビング
ダイニング・キッチン
ベッドルーム
お子さまの部屋
洗面室
お風呂
トイレ
エクステリア
その他
デザイン性
工法の自由度
間取り・プランの工夫
一緒に創ることの楽しさ
敷地の有効活用
価値観の共有
意外性
設計、施工、監理の分離
その他
状況
新築
建て替え
増築
郵便番号
-
（半角）
例：123-5678
※郵便番号がわからない場合は
こちら
都道府県
お選びください
北海道
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京都府
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島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所
（全角）
例：渋谷区代々木２ー２７ー１１
（全角）
例：ＡSー４マンション４階
家を建て替える動機
建築完成希望
年
月
地盤が弱いと聞いたことがある
はい
いいえ
前面道路は車がすれ違える
だけの幅がある
はい
いいえ
敷地内に高低差がある
はい
いいえ
前面道路との高低差がある
はい
いいえ
■
周辺の環境
静かな住宅街
景色がすばらしい
海が近い（物が錆びやすい）
雪の多い地域なので寒冷地仕様は必須
商店街のにぎやかな音がよく聞こえる
家の周りにはビルが多い
川が近い
一日中、車の通行量が多い
家のまわりは人通りが激しい
すぐ近くを電車が走っている
その他
弊社のサービスをどこで
お知りになりましたか？
お選びください
ポータルサイト（Yahoo!）
ポータルサイト（Google）
ポータルサイト（HOME'S）
新聞折込チラシ(日本経済新聞)
新聞折込チラシ(朝日新聞)
会報誌(愛歯月報)
テレビ(完成ドリームハウス)-TV東京
テレビ(建もの探訪)-TV朝日
テレビ(はなまるマーケット)-TBS
テレビCM
ラジオ
書籍(完成ドリームハウス)-角川書店
書籍(建築家と家をつくる愉しみ)-TOTO出版
書籍(狭小住宅)-WPP
書籍(いい家を建てよう)-大和書房
雑誌(プレジデント)
雑誌(週刊ダイヤモンド)
雑誌(日経ビジネス)
雑誌(モダンリビング)-アシェット婦人画報社
その他雑誌から
メールマガジンから
知人・友人・ご家族から
その他
媒体名、その他
弊社へのご依頼理由
他社への依頼
はい
いいえ
他社名
※差し障り無いようでしたら会社名等、ご記入ください。
ご家族の同意
はい
いいえ
※
個人情報ご入力に際して
同意します。
こちらより弊社プライバシーポリシーをお読みにになり、ご了承の上、上記にチェックをしてから送信して下さい。
